ZATRUCIE PARACETAMOLEM (ACETAMINOFENEM)
Zatrucie paracetamolem (acetaminofenem) u psów i kotów może mieć bardzo poważne konsekwencje zdrowotne.
Występuje najczęściej wskutek przypadkowego zjedzenia przez zwierzę dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych zawierających acetaminofen.
Czasami do zatrucia dochodzi wskutek podania tych leków zwierzętom przez nieświadomych zagrożenia opiekunów.
PATOFIZJOLOGIA ZATRUCIA PARACETAMOLEM
Przy ograniczonej zdolności detoksykacyjnej organizmu (sprzęganie z aktywowanym kwasem glukuronowym i kwasem siarkowym), to w wyniku oksydacji zależnej od cytochromu P-450 powstaje toksyczny metabolit (N-acetylo-p-benzonochinonoimina), który jest związkiem elektrofilowym, sprzęga się ze zredukowanym glutationem i łączy się kowalentnie z białkami komórek wątroby, przez co prowadzi do ich uszkodzenia.
ZATRUCIe PARACETAMOLEM U PSÓW
- dawka 150-200 mg/kg m.c. lub większa powoduje wytworzenie wystarczającej ilości metabolitów elektrofilowych, żeby w wyniku połączenia z glutationem czerwonych krwinek spowodować methemoglobinemię i uszkodzić komórki wątroby,
- hepatotoksyczność zależna jest od otrzymanej dawki.
ZATRUCIe PARACETAMOLEM U kotów
- bardziej podatne na zatrucie niż psy ( mają zmniejszoną zdolność sprzęgania z aktywowanym kwasem glukuronowym i bardziej ograniczone możliwości eliminacji acetaminofenu),
- ścieżki biotransformacji przebiegają drogami nasyconej glukuronidacji i sulfatyzacji,
- toksyczne metabolity przemian zależnych od cytochromu P-450 powstają u kotów przy znacznie niższych dawkach niż u psów,
- zatrucie może wystąpić nawet przy niewielkich dawkach takich jak 50-60 mg/kg m.c. ( często wystarczy pół tabletki),
- spożycie w/w dawki prowadzi do bardzo szybkiego wyczerpania glutationu krwinek czerwonych i gwałtownie rozwijającej się methemoglobinemii spowodowanej specyficzną budową cząsteczki hemoglobiny u kotów, która posiada osiem grup sulhydrylowych wrażliwych na utlenianie,
- w przypadku śmierci zwierzęcia spowodowanej methemoglobinemią można nie zdążyć stwierdzić objawów, wolniej rozwijającej się intoksykacji wątroby.
JAKIE UKŁADY USZKADZA PARACETAMOL?
- krwionośny/limfatyczny/odpornościowy – krwinki czerwone są uszkodzone wskutek wyczerpania się glutationu, co otwiera drogę do utleniania hemoglobiny do methemoglobiny,
- wątroba i drogi żółciowe – martwica wątroby,
- sercowo-naczyniowy (koty) – w wyniku niewyjaśnionego mechanizmu pojawia się obrzęk pyszczka lub kończyn przednich.
UWARUNKOWANIA GENETYCZNE
Zatrucie paracetamolem częściej występuje u kotów, które są bardziej wrażliwe ze względu na genetycznie uwarunkowaną niewydolność ścieżki sprzęgania z aktywowanym kwasem glukuronowym.
CZĘSTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA
- jest to najczęściej występująca intoksykacja lekami u kotów (znacznie rzadziej stwierdzana u psów)
- podawanie leków dostępnych bez recepty – jest czwartą pod względem częstości występowania przyczyną zatruć u małych zwierząt.
OBJAWY ZATRUCIA PARACETAMOLEM
Stosunkowo często obserwowane – ze względu na zwiększenie częstotliwości stosowania paracetamolu u ludzi.
- depresja
- przyspieszone oddychanie
- sinica błon śluzowych
- objawy mogą się rozwinąć w czasie 1-4 godzin po podaniu
- ślinienie się
- wymioty
- ból brzucha
- obrzęk pyska i łap
- mocz o zabarwieniu czekoladowym – hematuria i methemoglobinuria zwłaszcza u kotów
- śmierć
ROZPOZNANIE ZATRUCIA PARACETAMOLEM
W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod możliwość zatrucia:
- azotyny
- fenacetyna
- nitrobenzen
- związki fenolu i krezolu
- siarczyny
Badania laboratoryjne:
- methemoglobinemia i postępujący wzrost aktywności enzymów wątrobowych – cecha charakterystyczna
- ciałka Heinza (koty) – wyraźne w krwinkach czerwonych
- hematuria i/lub hemoglobinuria
- stężenie acetaminofenu w osoczu – jest maksymalnie zwiększone 1-3 godziny po spożyciu, rozkład jest uzależniony od dawki
- małe stężenie glutationu we krwi
- methemoglobinemia
- obrzęk płuc
- przekrwienie wątroby i nerek
- u psów: martwica centralnych części zrazików wątroby oraz żółtaczka w przypadkach przewlekłych.
LECZENIE ZATRUCIA PARACETAMOLEM
Pacjenci z methemoglobinemią muszą szybko zostać poddani leczeniu, przy wystąpieniu ciemnego zabarwienia moczu lub żółtaczki leczenie w warunkach klinicznych.
Zabiegi lecznicze:
- spowodowanie wymiotów lub płukanie żołądka przynosi korzyść, jeżeli jest zastosowane w ciągu 4-6 godzin od spożycia
- przy niedokrwistości, hematurii lub hemoglobinurii – może być konieczne przetoczenie pełnej krwi
- terapia płynami – utrzymanie równowagi elektrolitów i nawodnienie
- woda do picia – zwierzę powinno mieć stały dostęp (jeżeli nie wymiotuje)
- pokarm najwcześniej po 24 godzinach od ustąpienia objawów
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Leki z wyboru:
- węgiel aktywowany 2 g/kg m.c. doustnie natychmiast po zakończeniu indukowanych wymiotów lub płukania żołądka
- acetylocysteina 140 mg/kg m.c. jako dawka nasycająca doustnie lub dożylnie, następnie 70 mg/kg m.c. doustnie lub dożylnie co 4 godziny 5-7 podań (Preparaty dostępne w Polsce: ACC, Acetylcysteine(Rp), Fluimucil, Muccosinal, Mufluil, Nacecis i Tussicom(Rp) – stan w 2019 r.)
Przeciwwskazane są leki, które mogą przyczynić się do methemoglobinemii lub mają działanie hepatotoksyczne.
Leki, które wymagają aktywowania lub metabolizowania przez wątrobę, wykazują zmniejszoną aktywność.
Leczenie alternatywne:
- inne leki oddające siarkę – jeżeli acetylocysteina nie jest dostępna: siarczan sodowy (50 mg roztworu 1,6%/kg/m.c. dożylnie co 4 godziny – 6 podań) – efektywne stosowanie wymaga sumiennego prowadzenia leczenia
- 1% roztwór błękitu metylenowego (8,8 mg/kg m.c. dożylnie co 2-3 godziny, 2-3 podania leku zwalczają methemoglobinemię bez wywoływania przełomu hemolitycznego)
- kwas askorbinowy (125 mg/kg m.c. doustnie co 6 godzin, 6 podań leku)- działa bardzo powoli zmniejszając methemoglobinemię.
MONITOROWANIE PACJENTA
Stałe kliniczne monitorowanie methemoglobinemii ma zasadnicze znaczenie dla efektywnego leczenia pacjenta. Co 2-3 godziny konieczne jest laboratoryjne określenie jej stężenia.
Oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych w osoczu (fosfataza zasadowa, aminotransferazy) co 12 godzin – pozwala na monitorowanie uszkodzenia wątroby.
Stężenie glutationu we krwi świadczy o efektywności terapii polegającej na wymianie grup sulfhydrylowych.
ZAPOBIEGANIE ZATRUCIOM PARACETAMOLEM
- nigdy nie podawać paracetamolu kotom
- bardzo ostrożnie wyliczyć dawkę acetaminofenu u psów
PRZEBIEG CHOROBY I ROKOWANIE
Martwica wątroby i w jej następstwie włóknistość – może zagrażać długotrwałemu funkcjonowaniu wątroby u wyleczonych pacjentów.
Szybko postępująca methemoglobinemia to poważny objaw, gdy stężenie przekroczy 50% – rokowanie jest złe.
Stopniowo zwiększająca się aktywność enzymów wątrobowych 12-24 godzin po spożyciu pogarsza rokowanie.
Należy się spodziewać, że objawy kliniczne utrzymają się 12-24 godzin, śmierć spowodowana methemoglobinemią może nastąpić w każdej chwili.
Psy i koty, które zostały poddane szybkiemu leczeniu zwalczającemu methemoglobinemię i zapobiegającemu rozległej martwicy wątroby – mogą całkowicie wyzdrowieć.
Psy – śmierć w wyniku martwicy wątroby może nastąpić w ciągu kilku dni.
Koty – śmierć na skutek methemoglobinemii zdarza się 18-36 godzin po spożyciu.